1. 최근 머리카락이 눈에 띄게 빠진다

전혀 아니다 가끔 그렇다 자주 그렇다

2. 두피에 가려움증이나 각질이 있다

없다 가끔 자주

3. 가족 중 탈모가 있는 사람이 있다

없다 있다

4. 머리 감고 난 후 배수구에 머리카락이 많이 보인다

거의 없다 가끔 자주 그렇다

5. 모발이 점점 가늘어지고 있는 느낌이 든다

아니다 약간 그렇다 매우 그렇다

6. 두피가 자주 기름지거나 냄새가 난다

아니다 보통 그렇다

7. 스트레스를 자주 느낀다

거의 없다 가끔 있다 자주 느낀다

8. 하루 평균 수면 시간이 6시간 이하이다

7시간 이상 6~7시간 6시간 이하